关于建立慢性病管理中心“防-养-治”一体化新模式的提案
提案人 张红
问题：
目前慢病管理存在以下问题：
1.居民认识不够，忽略早期的预防与间的，慢病的知晓率低；
2.患者就诊不便，需要多种病反正检测，多项目、多科室排队，来回奔波，取报告反复跑医院，因此对于慢病的控制率低；
3.各个医院之间对于慢病管理的方案存在着不统一，对并发症的诊疗水平不一，患者在各医院就诊的信息孤立，难以实现最优方案普及以及精准诊疗和连续管理；
4.医生与管理患者失衡，一名医生管理的患者多达200名，传统的疾病诊疗方式实现有效管理难。
分析:
十三五期间房山区卫生健康委，深抓基层人才培养，开展了“春苗计划”的人才培养项目，开展了慢病防治，落实分级诊疗，取得一定成效。随着人口老龄化，慢性疾病已经成为居民主要杀手，2013年统计3亿，所产生高额的医疗费用，并导致居民生活质量和健康下降，慢病的区域一体化管理非常必要。
“健康中国2030规划纲要”指出一方面，大幅提升各级医院卫生健康服务能力，①实施分级诊疗制度。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。②完善医疗服务体系。加强基层医疗机构和三级医院之间的分工协作，衔接互补，推进全科医生/家庭医生能力提高及电子健康档案等工作-医联体。另一方面， 实施重、慢性疾病的防控工作，①慢病防控工作。慢病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的总称，主要有心脑血管疾病（动脉硬化）、糖尿病、高血脂、慢性呼吸系统疾病。②分级诊疗中的慢病管理。慢性病、常见病诊疗服务是医院的重要内容，提高医疗服务能力就是要提高这两项为突破口。
建议：
在房山中医建立国家标准化慢病中西医管理中心，形成以卫健委、疾控领导下，中医医院建立中心，全区其他医疗机构及24个社区中心联合的一体化管理模式，核心理念是“一个中心、一站服务、一个标准”患者实行全过程的标准化管理，信息化管理(MMC)模式，患者、医生通过信息化的管理，对病人的所有检测进行管理，以及防、养、治的方案管理，患者复查提醒等，探索“院前未病先防、院中即病防变，院后慢病管理”的一体化管理模式，真正实现全区医疗一体化的现代化中西管理。
关于建立慢性病管理中心“防-养-治”一体化新模式的提案办理情况
承办单位 区卫健委
我委高度重视委员提出的“建立慢性病管理中心‘防-养-治’一体化新模式”的建议，该建议与目前我区慢性病防控的目标相契合，慢性病防控问题已经是影响房山区人民健康的主要问题。对于该建议我委积极做好政策支持，并充分融合其他慢性病管理措施，具体办理情况如下。
区卫生健康委慢性病防控工作主管领导带队到房山区中医医院对该事项进行沟通，对委员提出相关管理模式进行细致研讨，主要内容涉及创新点，实际效果，应用价值及发展方向，会上区卫生健康委明确表示支持此项工作，对项目发展提出工作要求，要求区中医医院利用学科优势，细致研究，稳步推进，并要注意数据安全和项目的实用性，区卫生健康委在政策方面一定大力支持。
经核实，该项目目前正在稳步推进中，房山区中医医院拟在长阳社区卫生服务中心建立试点，准备将长阳1万余名慢性病患者纳入管理系统，初步探索管理模式和效果。
慢性病防控工作需要多维度、全方位进行防控。在既往慢性病防控工作的基础上，代表提出的“防-养-治”MMC管理新模式是对新阶段慢性病防控的一个创新，也是补充，是结合目前慢性病防控基础值之上，在慢性病防控遇到瓶颈情况下，努力寻找的突破点。所以，一方面我们要继续坚持既往有效的经验，另一方面要积极探索，鼓励新方法，新理论，有效解决由于医务人员不足，慢性病防控缺乏针对性的问题。
下阶段，我委将密切关注该项目的进展情况，积极组织各医疗卫生机构单位配合开展工作。并注意该项目与其他慢性病管理模式相结合，促进分级诊疗，医联体等项目齐抓共管，协同发展，已达到更好的为辖区居民提供服务的目的。
该项目尚未完全落地。区卫生健康委将持续跟进项目的进展，保障项目的质量，不能追求创新、而忽略实际效果，不能追求快速上马、而忽略合理设计，要充分考虑目前我区基层力量的承接能力及项目运转的经济性。区卫生健康委将在大力支持项目的基础上，在不同阶段组织专家做好研讨和论证，确保项目真正发挥实效。
